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帶量采購：械企報價，這些問題亟需注意
時間：2020-11-11 09:19:29
冠脈支架帶量采購規(guī)則的可取性,、可調(diào)性
冠脈支架國家集采的競爭規(guī)則,，有研究者梳理最重要的五條：
一是通過“不分組的分組”來解決主要矛盾。
二是入圍10張注冊證,，即競價機制采用第10低密封價格,。
三是防止中選產(chǎn)品價差過大，設(shè)置了最低產(chǎn)品申報價1.8倍的熔斷價,。
四是保護(hù)合理報價,，預(yù)防惡性競爭，促進(jìn)合理報價,。
五是企業(yè)報價的最優(yōu)策略是誠實報價且別無他法,。
分析：一方面,，這五條規(guī)則不全是國家藥品集采全有的，是適應(yīng)高值醫(yī)用耗材集采市場的五條,，值得在后續(xù)擴品類,、品種的高值醫(yī)用耗材集采中繼承使用。
另一方面,，這五條規(guī)則也存在可調(diào)性：
一是“不分組的分組”,，是因為國家醫(yī)保局為保證最大公平、最優(yōu)成效,，事先對分組做了較長期的論證,、聽證，對于其他耗材品類,、品種是否適用,，能否體現(xiàn)綜合效率最大？是可調(diào)整的,；
二是“入圍10張注冊證”,，這條經(jīng)驗穿透品類、品種,、品規(guī)的糾紛,，直接點名產(chǎn)品注冊證，效率極高,，但由于不同細(xì)分領(lǐng)域內(nèi)入圍幾張注冊證是適合的,？這個必須調(diào)整，且要形成綜合的,、客觀的決策依據(jù)體系,；
三是“防止中選產(chǎn)品價差過大”，從集采中選輿論,、降低執(zhí)行風(fēng)險來看,，這是合理的。但從不同細(xì)分領(lǐng)域內(nèi),，產(chǎn)品份額,、質(zhì)量的對比情形看，1.8倍,、2.8倍并非不可調(diào)整,，集采政策應(yīng)盡量減少行政干預(yù)；
四是“保護(hù)合理報價”,，2850元既是限價也是保護(hù)價,，既參考地方集采價格，也參考國際同類產(chǎn)品價格比較，也可能采取成本加一定利潤測算,。
五是“基于產(chǎn)品成本的最優(yōu)報價”,，筆者認(rèn)為，同組內(nèi)的不同產(chǎn)品,，其成本固然不同,；某一組產(chǎn)品，其在不同經(jīng)濟壽命時期的臨床價值也不同,；因此，應(yīng)考慮在不同產(chǎn)品的成本之間取中間值或較低值,；對較高效率的產(chǎn)品成本以外,，附加鼓勵其發(fā)展的利潤。
上述五條,，構(gòu)成了國家高值耗材集采的一套基本規(guī)則體系,，非常形象具體。
對此,，一應(yīng)堅持,，二應(yīng)發(fā)展。根據(jù)觀察,，筆者建議：
一是在集采約定采購量的分配上,，仍然適度強調(diào)低價者獲得較高的、明確的份額數(shù)量,；
二是在入圍產(chǎn)品注冊證的數(shù)量上,，仍然堅持為進(jìn)口產(chǎn)品預(yù)留合理的、有競爭內(nèi)涵的名額,；
三是在同類產(chǎn)品再一輪集采時,，允許價格合理調(diào)整，甚至回調(diào),。
冠脈支架帶量采購執(zhí)行的風(fēng)險點,、創(chuàng)新點
本輪集采前的論證階段，國家醫(yī)保局委托相關(guān)專家對多個國家冠狀動脈支架的價格進(jìn)行了國際價格對比,。
美國患者支付價6403～18507元,，法國零售價6881元，均低于中國的價格,。2020年3月,，印度政府規(guī)定藥物洗脫支架天花板價調(diào)整為756元。按照集采中的入圍價,，已經(jīng)和印度的價格接近了,。
分析：
我們只關(guān)注了冠狀動脈支架從1.3萬元降到700元，往往沒有關(guān)注到：1.3萬元的價格水平相對于美國、法國的平均價格水平,，也是畸高的,。
國際比價不是萬能的，但并非完全沒有道理,。在耗材集采上,，我們應(yīng)承認(rèn)兩點：
一是幾乎沒有“光腳者”企業(yè)、產(chǎn)品參與,，這與過評化藥的集采不同,；
二是應(yīng)該向印度等耗材集采成熟市場多借鑒價格，看到生態(tài)缺陷,。
在江蘇耗材集采落地情況介紹時,，江蘇省醫(yī)保局副處長盧銀桂說：雖然我們30%的量是未中選的，事實上只采購了4%左右,。整個執(zhí)行還是很好,。4%建立在什么情況下？建立在我同意這些未中選品種主動降價,，我沒有去聯(lián)動,，聯(lián)動都降了，你如果不降,，你能賣得出去嗎,？
分析：
從過評化藥集采執(zhí)行難度來看，高值醫(yī)用耗材國家集采在執(zhí)行環(huán)節(jié)不容樂觀,。江蘇耗材集采的落實效果值得肯定,，要想達(dá)到中選耗材在臨床實現(xiàn)超越約定采購量比例的使用，就必須強化執(zhí)行措施,。
筆者認(rèn)為：
一是不分地區(qū),、醫(yī)院，對10張注冊證的產(chǎn)品中選價格由低到高排列,，鼓勵醫(yī)院醫(yī)生多選用低價產(chǎn)品,，同時尊重患者選擇；
二是對各地區(qū),、各醫(yī)院應(yīng)完成的中選產(chǎn)品約定采購量,，利用信息查詢工具或布告方式向社會、向患者公開庫存,、價格,。
DRG醫(yī)保支付體系和“結(jié)余留用、超支分擔(dān)”的模式在全國推廣開來之后,，醫(yī)院治療同種疾病,，花費越少越好,，省下來的錢醫(yī)院可按一定比例自行結(jié)余留用，相對來說,，用高價產(chǎn)品的動力減少,。像浙江省，2020年醫(yī)?；鹉甓葲Q算結(jié)余的85%由定點醫(yī)療機構(gòu)留用,。
分析：
以冠狀動脈支架為代表，高值醫(yī)用耗材原來在院端采購,、使用,，一定有帶金。我們既然對國際產(chǎn)品比價進(jìn)行了論證,，對院端帶金比例,、金額也應(yīng)該心中有數(shù)。原來一直不敢正視的問題,，在耗材集采執(zhí)行同期，就應(yīng)該高度重視,。
因為這涉及到醫(yī)生收入待遇補償?shù)膯栴},。只有把這個帶金利益分配情況大致摸清了，才能在專項結(jié)余時,，在設(shè)置醫(yī)保,、醫(yī)療分賬比例時少拍腦袋，才能促成每一項藥耗集采資金節(jié)約合理共享,，醫(yī)?；鸨苊狻暗顾押⒆拥沟簟薄?
國家高值耗材第一批集采現(xiàn)場,，有人嘀咕冠脈支架降價后,，比種睫毛還便宜了；也有許多配送環(huán)節(jié)的企業(yè)尋找合作機會,。
對此,，筆者認(rèn)為：
第一，對短期內(nèi)尚不能開展國家或地方集采的醫(yī)用高值耗材,，特別是獨家或寡頭壟斷注冊證,、市場份額的產(chǎn)品，特別是在國家或地方集采落標(biāo)的產(chǎn)品,，要防范故意漲價,，防止帶金銷售情形進(jìn)一步惡化；
第二,，對上述產(chǎn)品,，還應(yīng)盡一切辦法支持國產(chǎn)替代、市場競爭，比如鼓勵流通企業(yè),、平臺向上游尋找新的品種合作,；比如引導(dǎo)相關(guān)生產(chǎn)企業(yè)自主降價、吸引戰(zhàn)略購買,。耗材集采,，從一到二，仍面臨很多變數(shù),。
