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醫(yī)藥網(wǎng)11月20日訊　11月5日，我國(guó)首次開展的高值醫(yī)用耗材集中帶量采購在天津市開標(biāo),，此次集中采購的對(duì)象是心臟冠脈支架。經(jīng)過集采,，國(guó)產(chǎn),、進(jìn)口支架共10種產(chǎn)品中選，均價(jià)從1.3萬元左右下降至700元左右,，降幅約93%,。預(yù)計(jì)明年1月，患者就能用上中選的心臟支架,。

 

支架撐起新生活

 

我國(guó)每年約有100萬冠心病患者植入心臟支架,，他們的生命質(zhì)量因支架得到改善和提高

 

聽說心臟支架降到700元左右，李強(qiáng)一直跟兒子說“虧了虧了”,。兒子忙安慰他：“不虧不虧,，當(dāng)時(shí)冠脈三支血管梗死面積達(dá)到70%，不做不行,，那是保命?。　鞭D(zhuǎn)念一想,，李強(qiáng)覺得也對(duì),，畢竟以后再放支架就便宜了。此時(shí),，距離李強(qiáng)放支架剛過去一個(gè)多月,。

 

今年59歲的李強(qiáng)家住河南。他在9月份單位體檢時(shí),，發(fā)現(xiàn)心梗癥狀,。當(dāng)時(shí)，醫(yī)生把他留下住院,。李強(qiáng)說自己沒感覺,，不疼不癢的，愣是沒聽勸告回到了家,。

 

當(dāng)晚,，這事被當(dāng)醫(yī)生的妻弟知道了，于是趕緊打電話勸李強(qiáng)住院,。在北京工作的兒子連夜趕回河南,，第二天就拉著父親去醫(yī)院做了冠脈造影。造影結(jié)果顯示,，心臟大面積粥樣硬化,，必須做手術(shù)打通血管。由于當(dāng)?shù)刈霾涣诉@個(gè)手術(shù),，兒子帶著他轉(zhuǎn)診到北京一家大醫(yī)院,。

 

9月18日,，李強(qiáng)住進(jìn)了醫(yī)院。冠脈造影顯示心臟冠脈3支血管均堵了,?！澳氵@種血管封堵70%的情況，起碼應(yīng)該在5年前就開始發(fā)生了,?！贬t(yī)生看了結(jié)果，說了一句話,。李強(qiáng)聽了,，感到后背發(fā)涼。仔細(xì)一想,，去年七八月份的時(shí)候,，有一天晚上確實(shí)感到心臟難受，躺了一晚上,，第二天起床好像也沒什么事,，就沒太在意。

 

經(jīng)過權(quán)衡,，李強(qiáng)選擇植入支架,，不做搭橋手術(shù)，理由是“創(chuàng)口小一點(diǎn),，恢復(fù)好一點(diǎn)”,。幾天之后，分兩次手術(shù),，李強(qiáng)分別被植入1個(gè)和5個(gè)支架,，均是進(jìn)口支架。其中,，5個(gè)是兩種不同品牌的藥物洗脫冠脈支架,，單價(jià)分別為17000元、17320元,，1個(gè)是鉑鉻合金可降解涂層依維莫司洗脫冠狀動(dòng)脈支架,，價(jià)格為18800元。李強(qiáng)光支架總費(fèi)用就超過了10萬元,，加上配套的球囊,、導(dǎo)管、導(dǎo)絲等耗材,，以及造影、檢查,、手術(shù)等,，總費(fèi)用達(dá)到22萬元,。經(jīng)醫(yī)保和大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷后，李強(qiáng)自付約10萬元,。這對(duì)于他來說,，負(fù)擔(dān)有點(diǎn)重。

 

9月30日,，李強(qiáng)出院了,。從此，他每天服藥的種類達(dá)到11種,，其中包含他常年吃的糖尿病藥物,、植入支架后的抗血栓等藥物。放了支架后,，兒子發(fā)現(xiàn)李強(qiáng)變了,。煙不吸了，白酒不喝了,，不愛運(yùn)動(dòng)的習(xí)慣改了,。如今，李強(qiáng)每天數(shù)著步數(shù)遛彎,，認(rèn)真制定飲食計(jì)劃,，并記錄血糖、血壓,、血脂數(shù)值,。

 

“放了支架后胸口很舒服，感覺整個(gè)人神清氣爽,。但是確實(shí)貴,，也害怕再度狹窄，我得按照醫(yī)生要求戒煙戒酒,，改變生活方式,，希望一年后復(fù)診沒有惡化?！崩顝?qiáng)說,。

 

來自內(nèi)蒙古的杜進(jìn)，兩年前就在北京安貞醫(yī)院放了支架,。

 

“從此,，我的人生因支架而改變?！倍胚M(jìn)說,。出院3天后，杜進(jìn)回到內(nèi)蒙古自治區(qū)呼和浩特市家中，通過好大夫在線互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)向手術(shù)醫(yī)生報(bào)到,，并上傳了自己的心率,、血壓檢查結(jié)果，直到醫(yī)生回復(fù)“正?！?，他才安心下線。此后,，杜進(jìn)就血壓等問題多次咨詢醫(yī)生,，并在線隨訪。由于和醫(yī)生及時(shí)溝通,，并嚴(yán)格按醫(yī)囑吃藥,，杜進(jìn)術(shù)后恢復(fù)較好，對(duì)生活又有了信心,。

 

我國(guó)每年約有100萬冠心病患者植入心臟支架,，他們的生命質(zhì)量因支架得到改善和提高。小小支架,，撐起了患者的新生活,。

 

冠心病，通俗地說,，就是給心臟運(yùn)送養(yǎng)分的冠狀動(dòng)脈阻塞或是狹窄,，導(dǎo)致心絞痛、心肌缺血等癥狀,，俗稱心梗,。

 

冠心病的治療方法主要有藥物治療、外科搭橋手術(shù)治療和經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療三種方式,。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療就是心臟支架介入手術(shù),，主要是通過導(dǎo)管將冠脈支架放入冠狀動(dòng)脈中，支撐狹窄的部分,，達(dá)到恢復(fù)血流通暢的效果,。

 

1986年，法國(guó)醫(yī)生雅克·皮爾和烏利齊·西格瓦特成功實(shí)施了世界上第一例冠狀動(dòng)脈支架手術(shù),。因其療程短,、創(chuàng)傷小、療效顯著,、并發(fā)癥少,，深受廣大臨床醫(yī)生和患者的青睞。

 

在臨床應(yīng)用中,，心臟支架不斷改進(jìn),，從裸支架到藥物支架,、可降解支架，材質(zhì)不斷進(jìn)化,，性能也越來越優(yōu)化,。目前,，心臟支架介入手術(shù)已被公認(rèn)為一種安全的常規(guī)治療方法,。

 

心臟支架誕生后10余年時(shí)間里，我國(guó)患者用的心臟支架一直依靠進(jìn)口,，價(jià)格奇高無比,。再加上手術(shù)時(shí)輔助材料、檢查費(fèi)用,，裝一個(gè)支架就像買一輛小汽車,。

 

1999年，我國(guó)終于生產(chǎn)出了自己的心臟支架,，價(jià)格有所下降,。但進(jìn)口的支架單價(jià)仍要兩三萬元，加上很多患者不只放一個(gè)支架,，心臟支架仍顯得高不可攀,。

 

近年來，我國(guó)心血管疾病患病率不斷升高,，總病例數(shù)高居世界首位,，需要放心臟支架的患者人數(shù)越來越多。國(guó)家心血管病中心發(fā)布的《中國(guó)心血管病報(bào)告2018》顯示,，我國(guó)心血管病患病率處于持續(xù)上升階段,，患病人數(shù)為2.9億人。2016年,，我國(guó)心血管病死亡率居首位,，高于腫瘤及其他疾病，每5例死亡中就有2例死于心血管病,。2013—2016年,，冠心病患者平均植入支架數(shù)基本保持在1.5個(gè)左右，病例增長(zhǎng)率為13%,。

 

因過高的價(jià)格,，放棄植入心臟支架，選擇保守藥物治療的患者不在少數(shù),。對(duì)放棄植入支架的患者來說,，堵塞的冠脈血管像定時(shí)炸彈，時(shí)時(shí)威脅著他們的生命,。

 

醫(yī)改啃下“硬骨頭”

 

高值醫(yī)用耗材跟藥品不同,，沒有穩(wěn)定的結(jié)構(gòu),，很難設(shè)計(jì)類似于藥品一致性評(píng)價(jià)的制度體系

 

2020年11月5日，是國(guó)家組織心臟支架集中帶量采購開標(biāo)的日子,。離開標(biāo)時(shí)間還有兩小時(shí),，很多企業(yè)代表已經(jīng)在會(huì)場(chǎng)外焦急地等待。

 

看似平靜的會(huì)場(chǎng),，醞釀著巨大的改革波瀾,。

 

這是我國(guó)第一次對(duì)價(jià)格高昂的高值醫(yī)用耗材進(jìn)行國(guó)家級(jí)集中帶量采購。高值醫(yī)用耗材跟藥品不一樣,，沒有穩(wěn)定的結(jié)構(gòu),，很難設(shè)計(jì)類似于藥品一致性評(píng)價(jià)的制度體系。雖然用量越來越大,，但因標(biāo)準(zhǔn)不一,，難以比質(zhì)比價(jià)，給采購帶來難度,。業(yè)內(nèi)普遍將其視為改革的“深水區(qū)”,、難啃的“硬骨頭”。

 

從去年4月到今年11月,，國(guó)家醫(yī)保局開展了大量調(diào)研和市場(chǎng)分析,，鼓勵(lì)地方試點(diǎn)，明確一品一策集采原則,。他們篩選后發(fā)現(xiàn),，技術(shù)較成熟、替代性較強(qiáng)的心臟支架較為合適,。其中,，具備鉻合金、雷帕霉素及其衍生物兩個(gè)特征的心臟支架,，在臨床上比較先進(jìn),，被確定為集采產(chǎn)品。招采規(guī)則設(shè)計(jì)為按產(chǎn)品注冊(cè)證招采,，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主報(bào)量,，發(fā)揮集中和帶量的規(guī)模效應(yīng)、聯(lián)動(dòng)效應(yīng),，讓企業(yè)自主降價(jià),。

 

上午10點(diǎn)，企業(yè)申報(bào)產(chǎn)品價(jià)格信息開標(biāo),。按照規(guī)則,，入圍價(jià)格必須小于市場(chǎng)最低申報(bào)價(jià)的1.8倍，高于最低申報(bào)價(jià)的1.8倍的必須低于2850元,。2850元熔斷價(jià)來自于去年江蘇省試點(diǎn)的帶量采購中最低申報(bào)價(jià),。

 

之所以確定這個(gè)申報(bào)價(jià)格范圍,，是因?yàn)閲?guó)家醫(yī)保局在前期調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，我國(guó)藥物洗脫支架的價(jià)格高于國(guó)際上其他國(guó)家水平,。一些國(guó)家在沒有開展集中采購的情況下,，相同品牌的支架價(jià)格也就是2000元左右，開展帶量集中采購的價(jià)格降低到1000元,，甚至更低,。

 

精心的規(guī)則設(shè)計(jì)之下，價(jià)格成為唯一比拼的砝碼,。在國(guó)家級(jí)集中帶量效應(yīng)的威力下,，中選產(chǎn)品均報(bào)出了低于千元的價(jià)格，大多集中在700多元價(jià)位,。

 

一款藥物涂層支架系統(tǒng)（雷帕霉素）報(bào)出了469元的全場(chǎng)最低價(jià)。這款產(chǎn)品以前掛網(wǎng)價(jià)格為13300元,，2017年底才獲批上市,。如此先進(jìn)的產(chǎn)品為何愿意從萬元以上降至469元？

 

對(duì)此,，藍(lán)帆醫(yī)療集團(tuán)負(fù)責(zé)人稱,，集采明確市場(chǎng)用量有很大吸引力，醫(yī)院需求采購量達(dá)到10萬條,，中標(biāo)后還將得到不少于剩余量的10%,，預(yù)計(jì)市場(chǎng)用量還將看漲。再加上醫(yī)保預(yù)付貨款,、縮短結(jié)算周期,、確保醫(yī)院使用等配套政策，給了企業(yè)明確預(yù)期,。

 

“這意味著原有的銷售,、配送模式會(huì)有顛覆性的變革，企業(yè)銷售成本將會(huì)大幅降低,，運(yùn)營(yíng)效率將提高,。”該負(fù)責(zé)人認(rèn)為,，國(guó)家集中帶量采購是深化醫(yī)療改革道路上的一個(gè)里程碑,，在減輕患者負(fù)擔(dān)的同時(shí)，有助于規(guī)范行業(yè)環(huán)境,，重構(gòu)行業(yè)生態(tài),，讓企業(yè)能夠集中精力做好企業(yè)的事。

 

“集中帶量采購不是一個(gè)單獨(dú)的政策,，而是一個(gè)機(jī)制,。它由國(guó)家組織,，醫(yī)保、衛(wèi)生,、質(zhì)監(jiān)等多部門共同發(fā)力,。比如，全程加強(qiáng)質(zhì)監(jiān),，醫(yī)保預(yù)算結(jié)余醫(yī)院留用,，考核醫(yī)院用量，企業(yè)被發(fā)現(xiàn)回扣案件將影響集采,，確保集采中選價(jià)格落到實(shí)地,，讓百姓真正用上優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)的產(chǎn)品。同時(shí),，倒逼醫(yī)藥行業(yè)自我革新,，砍掉不合理的流通成本，重心轉(zhuǎn)向研發(fā)和創(chuàng)新,?！眹?guó)家醫(yī)保局醫(yī)藥價(jià)格和招標(biāo)采購司司長(zhǎng)鐘東波說。

 

國(guó)家醫(yī)保研究院副院長(zhǎng)應(yīng)亞珍說,，這就是集中帶量采購的市場(chǎng)引導(dǎo)作用,，降下了價(jià)格，也讓企業(yè)有了明確的預(yù)期,。只有選擇合理利潤(rùn),，告別扭曲價(jià)格，才能贏得市場(chǎng),。

 

支架降價(jià)不降質(zhì)

 

按注冊(cè)證來招采,，保證產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性。同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性

 

李強(qiáng)算了一下,，自己用的6個(gè)支架中，有5個(gè)都中選降價(jià)了,，剩下那款有中選產(chǎn)品可以替代,。李強(qiáng)說，放支架的時(shí)候,，無論如何也不可能想到支架能降到700元左右,。但是，他心里也很疑惑：支架降價(jià)后,，質(zhì)量可靠嗎,？

 

實(shí)際上，一品一策就是為了確保降價(jià)不降質(zhì),。在心臟支架集采中,，按注冊(cè)證來招采,，保證產(chǎn)品質(zhì)量的穩(wěn)定性，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主報(bào)需求量,。

 

“相對(duì)于藥品集采來說,，這是心臟支架集采的一個(gè)創(chuàng)新點(diǎn)，中選后的使用也給予了醫(yī)療機(jī)構(gòu)極大的自主權(quán),，保證了中選產(chǎn)品適合臨床需求,，確保了產(chǎn)品的質(zhì)量?！敝袊?guó)藥科大學(xué)教授常峰這樣評(píng)價(jià),。

 

11月5日10點(diǎn)48分，當(dāng)天津市醫(yī)保局副局長(zhǎng),、國(guó)家組織高值醫(yī)用耗材聯(lián)合采購辦公室主任張鐵軍宣讀擬中選結(jié)果時(shí),，3名臨床專家舒展了眉頭。

 

“常用的前10名冠脈支架中,，有7個(gè)中選了,，這些產(chǎn)品是醫(yī)院常用的主流產(chǎn)品，不存在適應(yīng)替代產(chǎn)品的問題,。”中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院副院長(zhǎng)楊偉憲說,，中選產(chǎn)品多數(shù)已使用5年以上,，部分使用時(shí)長(zhǎng)超過10年，安全性和有效性已經(jīng)過臨床驗(yàn)證,。

 

據(jù)一家企業(yè)介紹,，心臟支架是被高度監(jiān)管的醫(yī)療器械，任何主要原材料,、生產(chǎn)工序,、技術(shù)的變更，都需要進(jìn)行第三方國(guó)家檢測(cè)機(jī)構(gòu)的“型檢”和藥監(jiān)局的“申請(qǐng)變更”,。而且每個(gè)支架都有唯一識(shí)別號(hào),，所有產(chǎn)品全程可追溯。

 

“心臟支架是植入人體的產(chǎn)品,，就像人體的器官一樣,，來不得一絲一毫馬虎，無論哪個(gè)企業(yè),，在這個(gè)原則性問題上,，都不能有僥幸心理?！痹撈髽I(yè)有關(guān)負(fù)責(zé)人說,。

 

11月11日,，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于加強(qiáng)國(guó)家集中帶量采購中選冠脈支架質(zhì)量監(jiān)管工作的通知》，要求各地加強(qiáng)監(jiān)管,，保證集中帶量采購冠脈支架的質(zhì)量安全,。企業(yè)要建立健全冠脈支架產(chǎn)品追溯體系，切實(shí)做好產(chǎn)品召回,、追蹤追溯有關(guān)工作,。各地藥品監(jiān)管部門每年要對(duì)中選企業(yè)至少進(jìn)行一次全項(xiàng)目監(jiān)督檢查，并加強(qiáng)對(duì)冠脈支架產(chǎn)品的不良事件監(jiān)測(cè)工作,。

 

有人擔(dān)心,，心臟支架大幅度降價(jià)會(huì)不會(huì)影響醫(yī)院的收入？患者做手術(shù)其他費(fèi)用會(huì)上升嗎,？

 

2019年,，我國(guó)已經(jīng)全面實(shí)行耗材零加成政策，各地在取消加成政策的時(shí)候,，同步調(diào)整了醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本和技術(shù)勞務(wù)價(jià)值，通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格得到體現(xiàn),。目前,，做冠脈支架手術(shù)至少要有3個(gè)收費(fèi)項(xiàng)目，冠脈造影,、球囊擴(kuò)充,、置放支架。以北京為例,，冠脈造影1000元,，球囊擴(kuò)張1350元，置放支架3300元,，總共5650元,，還沒有包括其他檢查治療收入。同時(shí),，為了進(jìn)一步調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性,，醫(yī)保部門明確把集采醫(yī)保結(jié)余費(fèi)用拿出一部分給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。這意味著降價(jià)的心臟支架不會(huì)對(duì)醫(yī)院收入有影響,。

 

支架降價(jià)后,，患者的總負(fù)擔(dān)也會(huì)大幅下降。據(jù)測(cè)算,，如職工醫(yī)保,、居民醫(yī)保患者植入支架，個(gè)人自付費(fèi)用將降至2500元以下,。

 

為了激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中選的心臟支架,，聯(lián)采辦已經(jīng)制定了后續(xù)采購量落地執(zhí)行的相關(guān)保障措施，如年度醫(yī)保預(yù)算結(jié)余部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以留用等,。

 

天津市胸科醫(yī)院一年的心臟支架使用量在全國(guó)排第四,。院長(zhǎng)郭志剛認(rèn)為，心臟支架價(jià)格下降對(duì)醫(yī)院來說,，不僅收入沒有影響,，還能提升醫(yī)院形象，增加患者信任度,，改善醫(yī)患關(guān)系,。

 

此次心臟支架集采預(yù)計(jì)節(jié)省109億元。專家建議,，各地應(yīng)利用集采結(jié)果執(zhí)行的空間和契機(jī),，配套推進(jìn)醫(yī)務(wù)人員薪酬制度改革、醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制改革等,，調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員積極性,，更好地保障集采結(jié)果落地。

 

鐘東波透露,，我國(guó)將總結(jié)冠脈支架集采的好經(jīng)驗(yàn),，著手篩選使用量較大、價(jià)格較高,、虛高水分較嚴(yán)重,、群眾關(guān)注較多的產(chǎn)品，作為下一個(gè)集中帶量采購的品種,。按照一品一策的辦法，做好充分的技術(shù)分析,、市場(chǎng)調(diào)研,、專家論證，制定適合的集采規(guī)則,。預(yù)計(jì)成熟一個(gè)開展一個(gè),，將采購金額占比較高、又適合集采的主要品種逐步納入集中采購,，讓群眾用上質(zhì)量更高,、價(jià)格較低的產(chǎn)品。